Transplantacija bubrega

Transplantacija bubrega je najčešći oblik transplantacije solidnog organa; glavna indikacija je terminalni stadij zatajenja bubrega. Apsolutne kontraindikacije uključuju popratne bolesti koje mogu ugroziti preživljenje transplantata (npr. teška bolest srca, maligna bolest), koje se mogu otkriti temeljitim pregledom. Relativne kontraindikacije su loše regulirana šećerna bolest, koja vodi zatajenju bubrega. Bolesnici stariji od 60 godina mogu biti kandidati za transplantaciju ukoliko su inače zdravi i funkcionalno neovisni s dobrom podrškom okoline, ukoliko imaju realno dugo očekivano trajanje života te ukoliko bi im transplantacija značajno poboljšala funkcionalnost i kvalitetu života, a ne ih samo “oslobodila” dijalize. Bolesnici s tipom I šećerne bolesti su kandidati za istodobnu transplantaciju gušterače i bubrega ili transplantaciju gušterače nakon transplantacije bubrega.

Više od polovice doniranih bubrega potječe od ranije zdravih ljudi u kojih je utvrđena moždana smrt. Oko 1/3 bubrega je minimalno fiziološki ili pri zahvatu oštećeno, ali se ipak koriste jer je potražnja za organima velika. Ostatak organa potječe od živih davatelja; zbog velike potražnje, a malo raspoloživih organa, sve se više koriste i organi pažljivo odabranih živih nesrodnih davatelja. Živi davatelji ostaju bez rezervnog bubrežnog kapaciteta, podvrgavaju se riziku pri samom zahvatu kao i riziku dugoročnog morbiditeta, a mogu imati i psihološke dvojbe oko darovanja organa; stoga im se utvrđuje funkcija oba bubrega, odsutnost sistemskih bolesti, tkivna podudarnost, emocionalna stabilnost i sposobnost davanja informiranog pristanka. Hipertoničari, dijabetičari te bolesnici s malignom bolesti (izuzev možda tumorom CNS–a) uglavnom ne mogu biti davatelji bubrega.

Postupak

Bubreg davatelja se uklanja tijekom otvorenog ili laparoskopskog zahvata, perfundira hladnim otopinama koje sadrže relativno veliku koncentraciju slabo propusnih tvari (npr. manitol) i koncentraciju elektrolita sličnu unutarstaničnoj te se potom pohrani u ledenoj otopini. Na ovaj način se uglavnom uspješno očuva funkcija bubrega ukoliko se transplantira unutar 48 h. Iako nije u širokoj primjeni, kontinuirana pulsna hipotermična perfuzija s oksigeniranom perfizijskom otopinom sličnoj plazmi može produžiti ex vivo vijabilnost transplantata i do 72 h.

Prije transplantacije može biti potrebna dijaliza kako bi se osigurao relativno normalan metabolički status, ali transplantati od živih davatelja duže preživljavaju u primatelja koji se nisu podvrgnuli dugotrajnoj dijalizi prije transplantacije. Nefrektomija obično nije potrebna osim ukoliko su vlastiti bubrezi zahvaćeni infekcijom. Nije jasno imaju li anemični bolesnici koristi od transfuzija krvi prije transplantacije; transfuzije mogu senzibilizirati bolesnike na aloantigene, no u bolesnika koji su primili krv, a nisu se senzibilizirali, transplantat preživljava duže, vjerojatno zbog toga što transfuzije potiču neki oblik tolerancije.

Transplantirani bubreg se obično smješta u ilijačnu jamu. Krvne žile bubrega se anastomoziraju na ilijačne krvne žile, a ureter davatelja se implantira u mokraćni mjehur ili se anastomozira na ureter primatelja. Vezikoureteralni refluks se javlja u oko 30% transplantiranih, ali je obično bezazlen.

Protokoli imunosupresije se razlikuju. Obično se primjenjuje ciklosporin, tijekom ili neposredno nakon transplantacije, najprije intravenski, a potom oralno u dozama koje se postupno titriraju da se minimalizira toksičnost i spriječi odbacivanje, održavajući koncentraciju lijeka u krvi >200 ng/ml. Na dan transplantacije primjenjuju se također intravenski ili oralni kortikosteroidi; doza se smanjuje tijekom sljedećih 12 tjedana.

Unatoč imunosupresivnoj terapiji, većina transplantiranih bolesnika ima jednu ili više epizoda odbacivanja. Većina epizoda uglavnom nije značajna, supklinička je i prolazi neopaženo; međutim one doprinose dugoročnom zatajivanju i/ili odbacivanju transplantata. Znakovi odbacivanja su različiti (vidi TBL. 166–1).

Ukoliko dijagnoza odbacivanja nije klinički jasna može se potvrditi perkutanom iglenom biopsijom. Biopsija također pomaže pri razlučivanju odbacivanja posredovanog protutijelima od onog posredovanog T–limfocitima, te pri utvrđivanju drugih uzroka zatajivanja ili propadanja presatka (npr. toksičnost inhibitora kalcineurina, dijabetična ili hipertenzivna nefropatija, infekcija poliomavirusom tip 1). Noviji testovi koji pomažu s većom preciznošću postaviti dijagnozu odbacivanja su mjerenje urinskih mRNK–kodirajućih medijatora odbacivanja i određivanje gena eksprimiranih u bioptatu pomoću DNK mikrotehnika.

Kronična nefropatija presatka se očituje zatajenjem ili propadanjem presatka nakon 3 mjeseca od transplantacije. Većina slučajeva nastaje zbog jednog ili više od gore navedenih uzroka. Neki stručnjaci smatraju da se taj pojam mora odnositi samo na zatajenje ili propadanje transplantata u slučajevima kad se biopsijom utvrdi intersticijska fibroza i tubularna atrofija bez drugog jasnog uzroka.

Intenzivirana imunosupresivna terapija (npr. visokim pulsnim dozama kortikosteroida ili antilimfocitnog globulina) je obično učinkovita u zbrinjavanju ubrzanog ili akutnog odbacivanja. Ukoliko su imunosupresivi neučinkoviti, ukidaju se i ponovno se primjenjuje hemodijaliza dok se ne osigura novi transplantat. Nefrektomija transplantiranog bubrega je neophodna ukoliko se nakon ukidanja imunosupresivne terapije pojave hematurija, osjetljivost presatka na palpaciju ili febrilitet.

Prognoza

Većina epizoda odbacivanja i drugih komplikacija se javlja unutar 3–4 mjeseca nakon transplantacije; većina bolesnika se potom vraća uobičajenim aktivnostima, ali moraju doživotno primati imunosupresivnu terapiju u dozi održavanja.

U prvoj godini stopa preživljenja kod transplantacije sa živog davatelja je 98% za bolesnike i 94% za transplantat, dok kod transplantacije s mrtvog davatelja stopa preživljenja iznosi 94% odnosno 88%. Godišnja stopa gubitka transplantata nakon prve godine se kreće od 3–5% za transplantate sa živog davatelja, te 5–8% za transplantate s mrtvog davatelja. Među bolesnicima čiji transplantat preživi prvu godinu, polovica umre zbog nekog drugog razloga uz očuvanu funkciju transplantata, a druga polovica razvije kroničnu nefropatiju s postupnim gubitkom funkcije transplantata kroz 1–5 godina. Stopa kroničnog odbacivanja je veća u crnaca nego bijelaca.

Ultrazvučno određivanje vršnog sistoličkog i minimalnog teledijastoličkog protoka kroz segmentalne bubrežne arterije tri mjeseca nakon transplantacije ima prognostičku vrijednost, ali zlatni standard ostaje serijsko određivanje kreatinina u serumu.

Preuzeto s  www.msd-prirucnici.placebo.hr